Pablo Dias Fortes

Pablo Dias Fortes (CRPHF/ENSP/FIOCRUZ)

pablodias@ensp.fiocruz.br

Rio de Janeiro, agosto de 2018

Apresentação

Com o propósito de garantir maior publicidade junto ao público brasileiro interessado, apresento a seguir alguns trechos livremente adaptados e traduzidos^[1]do documento Ethics guidence for the implementation of the End TB Strategy (Orientações éticas para a implementação da “Estratégia Fim da TB”; WHO, 2017) em torno da questão do isolamento involuntário de pessoas com tuberculose. Trata-se, pois, de um recorte claramente voltado para um dilema ético específico vivido por autoridades sanitárias em todo o mundo e que, no Brasil, já suscitou a adoção de medidas juridicamente controversas (FORTES, 2016) em face do alto teor restritivo das liberdades fundamentais dos indivíduos em nome do interesse da saúde pública.

Não obstante o foco aqui assumido, a seleção/adaptação dos trechos buscou seguir ainda dois outros critérios. O primeiro foi destacar elementos que, na minha percepção, referem-se mais diretamente a condutas assistenciais com visíveis implicações para a adesão ao tratamento bem como para a qualidade do cuidado. Já o segundo foi esclarecer a visão propriamente dita da Organização Mundial de Saúde (OMS) acerca dos principais valores da “Estratégia Fim da TB” a ser implementada pelos países signatários e cujo compromisso requer, portanto, a consolidação de padrões éticos internacionais. Por essa razão é que mantive também na íntegra as palavras do então diretor do programa global de tuberculose, Dr. Mario Raviglione, a quem coube redigir o prefácio (abaixo) do documento e apontar a sua profunda importância como instrumento de qualificação da referida estratégia.

Orientações éticas para a implementação da “Estratégia Fim da TB” (Prefácio do documento original)

A Estratégia da Organização Mundial de Saúde (OMS) “Fim da TB” está totalmente alinhada ao quadro dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS). Ambos exigem a devida atenção à equidade, direitos humanos e ética. De fato, “proteger os direitos humanos, a ética e equidade” é um dos quatro princípios-chave da Estratégia de Erradicação da TB da OMS. A agenda dos ODS é inspirada por um lema simples: “Não deixe ninguém para trás”. Garantir que esses princípios essenciais orientem a implementação da Estratégia Fim da TB é um dever, especialmente porque a tuberculose (TB) é galopante entre os mais vulneráveis ​​e populações marginalizadas em todo o mundo.

A aplicação prática desses princípios nem sempre é fácil, tendo em vista que pacientes, comunidades, trabalhadores de saúde e outros grupos de interesse da TB enfrentam conflitos e até mesmo dilemas éticos ao implementar a Estratégia. Esta orientação visa abordar esse desafio e representa o trabalho de pessoas e especialistas pertencentes a muitos segmentos: dos programas nacionais de TB à sociedade civil, indivíduos afetados e comunidades, bem como especialistas em saúde pública, ética, direito da saúde e direitos. Somos gratos por suas contribuições essenciais e pelo seu engajamento em apoiar o desenvolvimento deste documento. Esperamos que haja uma rápida e ampla adoção desta orientação, concebida para ajudar a garantir que a implementação da Estratégia Fim da TB está alinhada a padrões éticos sólidos.

Neste novo milênio, é amplamente reconhecido que a ciência e a ética precisam trabalhar juntas para orientar nossa ação. Somente quando as intervenções forem informadas por um sólido quadro ético que respeite e proteja direitos humanos, seremos bem sucedidos em alcançar nossos objetivos ambiciosos de acabar com a epidemia de tuberculose e o sofrimento humano associado, “não deixando ninguém para trás”.

Dr. Mario Raviglione / Diretor do Programa Global de TB / Organização Mundial da Saúde.  

O que são direitos? O que são direitos humanos? É a saúde um direito humano?

Um direito é uma reivindicação que uma pessoa pode fazer a outra pessoa ou grupo, incluindo pessoas jurídicas (como corporações), governos ou estados. A reivindicação que uma pessoa faz a outra parte pode ser positiva (ou seja, exigindo ação) ou negativa (isto é, requerendo inação). A ação de outra parte que corresponde a um determinado direito é frequentemente chamada de “responsabilidade” ou “obrigação”. As pessoas têm ou obtêm direitos em virtude de diferentes ações ou estados de ser (como em virtude de ser um cidadão de um estado ou celebrar contratos).

Os direitos humanos são um tipo especial de direitos que as pessoas têm simplesmente em virtude de serem humanas. Os direitos humanos são garantias legais que protegem indivíduos e grupos contra ameaças às liberdades fundamentais e à dignidade humana, exigindo ações positivas. Eles abrangem direitos civis, culturais, econômicos, políticos e sociais e estão consagrados no direito internacional, como no Pacto Internacional sobre Direitos Econômicos, Sociais e Culturais e nas constituições de quase todos os países.

Em particular, o direito à saúde, concebida como o mais alto padrão alcançável de saúde física e mental, é um direito fundamental de todo ser humano. O direito está consagrado na Constituição da OMS, no artigo 25 da Declaração Universal de Direitos Humanos e no artigo 12 do Pacto Internacional de Direitos Econômicos, Sociais e Direitos Culturais. O direito dos indivíduos de receber tratamento para TB é definido pela obrigação de os Estados-Membros tomarem medidas para impedir a propagação da TB.

Qual é a relação entre valores éticos e princípios de direitos humanos?

Os direitos humanos são uma expressão legal concreta de um conjunto de valores éticos, incluindo a dignidade humana, a igualdade, a não discriminação, a participação, a solidariedade e a prestação de contas. Direitos humanos e valores éticos estão intimamente interligados; porque os direitos humanos são juridicamente vinculativos, fornecem um quadro abrangente pelo qual governos, organizações internacionais e atores privados são obrigados a cumprir. No entanto, a existência deste quadro não evita a necessidade de deliberação ética. De fato, muito da ética está além do escopo dos direitos humanos. Em muitas situações, múltiplas considerações éticas seriam relevantes e poderiam apontar direções diferentes. Uma decisão eticamente aceitável depende da articulação de uma gama de considerações éticas apropriadas, assegurando múltiplas perspectivas incorporadas na análise e na criação de um processo de tomada de decisão em que as partes interessadas considerarem justo e legítimo. 

Princípios e valores éticos do cuidado e controle da TB

 Equidade: Todas as pessoas devem ter proteções iguais de seus direitos, interesse e bem-estar. Assegurar a equidade requer que os recursos necessários para a TB devem ser distribuídos com base na necessidade e com o objetivo de não só abordar a doença, mas também tentando abordar o maior número possível dos fatores sociais e econômicos subjacentes que causam a tuberculose.

Bem comum: A tuberculose não apenas ameaça a saúde de um indivíduo afetado, mas de toda a população. A remoção ou redução da ameaça da TB de uma sociedade é, portanto, algo de que todos se beneficiam. Todos se beneficiam globalmente e localmente, quando países com uma forte estrutura de saúde pública se comprometem efetivamente a abordar a TB.

Solidariedade: Representa uma relação social entre pessoas. Diz respeito a crescermos juntos como um grupo ou comunidade, nacional ou internacionalmente, cuidando particularmente daquelas que estão social, política ou economicamente marginalizados. A solidariedade é frequentemente usada em discussões sobre como os estados podem defender os interesses de grupos marginalizados. A tuberculose aumenta os riscos de danos para toda a população, mas especialmente para populações marginalizadas. Parte desses riscos pode ser reduzida onde laços comunitários resultam em ação cooperativa para implementar a Estratégia Fim da TB e enfrentar os determinantes sociais da TB.

 Reciprocidade: É a ideia de devolver um bem àqueles de quem nós, como indivíduos ou sociedade, recebemos igualmente um bem e de diminuir os encargos das pessoas que foram prejudicadas ou desfavorecidas. Para a TB, garantir que os profissionais de saúde que se colocam em risco estejam devidamente protegidos ao tratarem aqueles com a doença e pacientes que assumem maiores responsabilidades em prol da comunidade (como pacientes que permanecem em isolamento respiratório) são dois exemplos proeminentes de reciprocidade no contexto da TB.

Princípio do dano: Indica que as pessoas são livres para agir como quiserem, incluindo a realização de atividades nocivas para si próprias, desde que não prejudiquem outra pessoa sem o seu consentimento. É o princípio do dano que, em última análise, justifica o isolamento e o isolamento involuntário no tratamento da TB, já que o paciente com TB pode, infelizmente, espalhar a infecção para o público em geral. Ao implantar o princípio do dano no contexto da TB, é imperativo observar que outros valores, nomeadamente reciprocidade e solidariedade, devam ser utilizados para apoiar o doente.

Confiança e transparência: Esses dois valores inter-relacionados exigem que comunicações e decisões em todos os níveis sejam feitas de maneira aberta, através de um processo justo, e que as referidas decisões sejam responsivas, factuais e baseadas em evidência sempre que existir evidência, de modo a gerar confiança entre todas as partes interessadas relevantes.

Dever de cuidar: Todos os profissionais de saúde têm o dever de cuidar de pessoas com TB, bem como cuidar do bem-estar da família do paciente. Contudo, os profissionais de saúde devem se sentir seguros em seus ambientes de trabalho e seu bem-estar deve ser protegido. Isso significa que é responsabilidade das autoridades de saúde pública proporcionar-lhes o ambiente seguro adequado, incluindo proteções legais, treinamento e suporte adequados, equipamentos e instalações adequadas e acesso a suprimentos regulares e de qualidade.

Eficácia: Significa evitar fazer coisas que claramente não estão funcionando ou que tem consequências não intencionais negativas, bem como a obrigação positiva de implementar medidas comprovadas ou razoavelmente prováveis de serem bem-sucedidas.

Eficiência: Requer que recursos limitados sejam usados da maneira mais produtiva possível. Os programas de TB exigem monitoramento contínuo, vigilância e pesquisa para garantir eficiência.

Proporcionalidade: Quaisquer respostas a ações potencialmente prejudiciais de pacientes ou do sistema de saúde (como a recusa do paciente em aderir ao tratamento, ou para um pedido de isolamento, a retirada do governo de apoio social não essencial para pacientes etc.) devem ser proporcionais à ameaça do dano em si. A resposta não deve ser mais do que aquilo que seja necessário para se alcançar o resultado desejado pelos pacientes ou pelo sistema de saúde.

Participação e engajamento da comunidade: os recursos locais são críticos para acabar com a tuberculose. O cuidado da TB deve ser sensível aos costumes e normas locais das comunidades a fim de respeitar os indivíduos dentro dessas comunidades e (através do fomento da confiança) para garantir a maior probabilidade de sucesso. O público em geral deve ter conhecimento sobre como os cuidados de TB são fornecidos dentro de suas próprias comunidades a fim de tentar ser coerente com os costumes e valores locais. Como tal, os programas de TB e a comunidade mais ampla de TB devem priorizar o engajamento com as comunidades e com aqueles que sofrem de TB na implantação de uma política nacional de tuberculose.

Respeito e dignidade: Estes termos entrelaçados referem-se à ideia de que as pessoas são dignas de ser tratadas com igual cuidado e atenção ao longo do curso completo de suas vidas. Isso também significa que as pessoas devem ser tratadas como fins em si mesmas e não instrumentalmente ou para o bem dos outros. Tratar pessoas igualmente ou como fins em si mesmas não significa que todos devem receber a mesma parcela de recursos. Os recursos podem ser distribuídos com base em critérios variados e eticamente relevantes (como necessidade, utilidade etc.), mas nunca por preconceito, discriminação, estigma, com base em suas crenças ou escolhas de vida ou circunstâncias (incluindo, mas não se limitando, ao estado da doença, religião, raça, sexo ou orientação sexual).

Autonomia: Isso pode ser definido no contexto da Estratégia Fim da TB como garantir aos indivíduos o direito de tomar decisões sobre suas próprias vidas, inclusive no que diz respeito à sua saúde. Embora não seja o único valor que seja importante, nem aquele que sempre deveria ter prioridade, requer cuidadosa consideração nos debates sobre as normas éticas para a TB. Por exemplo, respeitar a autonomia significa que os pacientes devem ter o direito de escolher o lugar onde receber serviços de TB.

Privacidade e confidencialidade: É importante manter confidenciais todas as informações privadas de pessoas com ou sendo investigadas por TB. Guardar a privacidade das pessoas com TB também ajudará a combater o estigma que ainda está associada à TB além de garantir a confiança dos pacientes e de suas comunidades.

O primeiro pilar da Estratégia do Fim da TB adota explicitamente uma abordagem centrada no paciente, o que coloca os pacientes “no coração da prestação de serviços”. Uma abordagem centrada no paciente reconhece que o beneficiário direto dos cuidados de TB é o indivíduo que está doente, e que as estratégias, portanto, devem ser concebidas com os direitos em mente. Por exemplo, os pacientes de TB têm o direito de receber aconselhamento e tratamento que atende aos padrões internacionais de qualidade e às melhores práticas, estejam livres de estigmatização e discriminação, tenham acesso a redes de apoio entre pares e se beneficiem de representação responsável. Uma abordagem centrada no paciente deve ser compatível com outros valores e princípios de saúde pública. Isto é igualmente importante para considerar aqueles que estão doentes e não recebem cuidados (como aqueles que ainda não foram diagnosticados); familiares e contatos de pacientes que têm risco elevado de serem infectados e socialmente prejudicados pela tuberculose (como crianças cujos pais não podem mais obter uma renda); e a comunidade em geral, que enfrenta os riscos da falha de diagnósticos e de tratamento inadequado dos indivíduos com TB.

Que tipo de informação os indivíduos devem receber sobre testes de tuberculose, tratamento, controle de infecção e serviços de suporte?

Indivíduos submetidos a testes de TB devem receber informações adequadas sobre a natureza da TB, ou seja, como a TB é transmitida, por que os testes são necessários, quais são as implicações de não serem testados, e quais são as implicações dos resultados do teste para o indivíduo e sua família. Indivíduos diagnosticados com TB devem receber informações sobre os riscos e benefícios do tratamento (tanto para o paciente e outros na comunidade), a importância de aderir ao tratamento e às medidas de controle de infecção. Fornecer apoio social para prevenir ou mitigar o estigma e a discriminação ajuda a permitir a adesão ao tratamento e às normas de controle de infecção.

Os programas devem trabalhar com defensores de pares e líderes comunitários para projetar mecanismos para fornecer informação e educação que respondam às necessidades do paciente.

Quando as pessoas não estão dispostas a cooperar no processo de investigação de contato de acordo com as leis e políticas do país, as autoridades de saúde pública e os profissionais de saúde enfrentam um dilema ético. A divulgação não consensual do estado de saúde do paciente a terceiros interfere em sua privacidade e confidencialidade, que são consideradas como uma pedra angular do trabalhador de saúde na relação com o paciente. O terceiro neste cenário também tem direitos. Outros podem ser ameaçados se o paciente for infeccioso. Enquanto os trabalhadores de saúde têm deveres para com os pacientes, eles também têm a obrigação de proteger a vida dos outros. Às vezes, a privacidade e bem-estar dos pacientes têm de ser balanceados com a prevenção de danos a outros, conforme o princípio da proporcionalidade. Qualquer programa nacional de tuberculose deve equilibrar “a necessidade de manter a confidencialidade” e “proteger o paciente de estigma”. As formas de alcançar este equilíbrio só podem ser determinadas no contexto de um cenário real.

A revelação não consensual do status de TB de um paciente deve ser vista como última opção, a ser considerada apenas após todos os esforços razoáveis ​​para envolver o paciente e se a cooperação falhou. Mesmo assim, pode ser possível manter o anonimato (como o envio de mensagens de texto anônimas e mensagens curtas para contatos sempre que apropriado para que eles façam o teste, deixando um folheto ou carta na casa de contatos potenciais). As divulgações não consensuais devem ser feitas apenas para fechar contatos que teriam um risco significativamente maior de ter adquirido infecção ou de desenvolver doença. Autoridades de saúde pública e programas de TB devem desenvolver orientações claras que regulem a divulgação não consensual de status de TB do paciente, que devem especificar os padrões e os procedimentos que devem ser seguidos antes que uma divulgação não consensual seja autorizada. Esses padrões e procedimentos devem ter como objetivo proteger os pacientes e seus contatos da estigmatização e de outros danos sociais associados à TB. A pessoa com TB deve ser notificada quando todas as opções estão esgotadas e uma divulgação não consensual deve ser realizada. Onde e quando apropriado, pode ser importante ativar programas sociais ou sistemas de apoio para mitigar qualquer possível consequência para o paciente, como estigma e discriminação, ao mesmo tempo em que se implementa mecanismos para evitar a perda de acompanhamento.

O que é consentimento informado e por que é relevante para a Estratégia Fim da TB?

O consentimento informado refere-se ao processo de envolver os pacientes como parceiros dos serviços de saúde, fornecendo informações suficientes e relevantes para que possam para tomar decisões por si mesmos. É um direito básico e um meio importante de manter a autonomia do paciente. É um processo contínuo e dinâmico que deve ser continuamente monitorado e renovado durante todo o tempo em que um paciente está recebendo serviços de saúde.

A abordagem centrada no paciente da Estratégia Fim da TB requer, entre outras coisas, envolver os pacientes como parceiros, garantindo que suas decisões sejam voluntárias e informadas. Quando culturalmente apropriado, a informação deve ser fornecida idealmente por escrito, mas isso não deve substituir o aconselhamento adequado, especialmente em situações de maior risco ou incerteza. Cuidados especiais devem ser tomados sempre que o medo e o desespero, o baixo letramento em saúde e a desconfiança das instituições públicas possam afetar a escolha em dar ou recusar o consentimento. Da mesma forma, o aconselhamento ao paciente tem que ser culturalmente sensível para garantir que o consentimento ou a sua retirada sejam bem informados e autônomos.

É eticamente correto oferecer um teste que detecte TB quando o tratamento correspondente não é acessível?

Sim, é eticamente permissível. Enquanto os países estão em processo de ampliação da capacidade de fornecer tratamento MDR / RR-TB, o uso de testes que fornecem informações sobre a suscetibilidade a medicamentos pode ser apropriado mesmo quando não há tratamento eficaz, pois pode proporcionar benefícios ao paciente e à comunidade por:

– garantir que os indivíduos com MDR / RR-TB não sejam tratados de forma inadequada, que pode prejudicar tanto o paciente quanto a saúde pública e desperdiçar recursos;

– ajudar as pessoas a fazer planos de vida, diminuir o impacto da doença sobre membros da família e informar o comportamento em relação aos processos de controle de infecção;

– impedir que os pacientes e suas famílias sejam afetados por custos catastróficos, escolhendo opções de tratamento ineficazes quando o tratamento-padrão falhou devido à resistência à droga;

– orientar decisões sobre o controle de infecções no ambiente em que a pessoa com TB vive;

– orientar o gerenciamento de contatos comprovadamente com TB; e

– ampliar os esforços de advocacy com evidência da presença de MDR / RR-TB em um determinado país ou região. Ter um argumento baseado em evidências pode ajudar apoiadores e formuladores de políticas defenderem a disponibilização do tratamento.

Como os médicos podem tornar eticamente apropriadas decisões de tratamento quando o teste de suscetibilidade à droga não está disponível? 

Idealmente, todos os pacientes devem ser submetidos a testes de suscetibilidade a medicamentos, para que o regime de tratamento possa ser fornecido. Além de beneficiar o paciente individual, essa abordagem beneficia a comunidade maior, reduzindo os riscos de transmissão de cepas resistentes a drogas. Os países devem fornecer acesso universal e gratuito para pacientes para teste de suscetibilidade a drogas; e a comunidade internacional deve fornecer o apoio necessário aos países com recursos limitados que não podem atender a obrigação por conta própria.

Para países que ainda estão ampliando sua capacidade de fornecer testes de suscetibilidade a medicamentos, as decisões sobre como tratar os pacientes devem ser tomadas de forma individualizada, com base na epidemiologia local e nos fatores específicos do paciente. Essas decisões devem ser feitas idealmente em um processo consultivo, envolvendo múltiplos profissionais e, quando disponível, um defensor do paciente. Educação e aconselhamento devem ser oferecidos aos pacientes, e as respostas e desejos dos pacientes devem ser levados em consideração.

A infecção latente por TB é definida como um estado de resposta imune persistente à infecção sem evidência de TB ativa manifestada clinicamente. A OMS estima que um quarto da população mundial vive com infecção latente por tuberculose. Pessoas com TB latente podem desenvolver doença ativa e se tornar infecciosas, mas a maioria não. Testes diagnósticos para TB latente têm várias limitações, incluindo um fraco valor preditivo para identificar aqueles que irão progredir para a doença ativa. O tratamento da infecção por TB latente acarreta riscos e efeitos adversos, incluindo hepatotoxicidade associada à isoniazida. A hepatotoxicidade é rara, mas ocorre. Assim, os benefícios da triagem e tratamento de infecção por tuberculose latente devem ser pesados contra possíveis danos em caso a caso. Novos esquemas latentes de infecção por TB, como três meses de rifapentina e isoniazida uma vez por semana para 12 doses, ou quatro meses de rifampicina duas vezes por semana podem oferecer muito menos toxicidade e podem ser mais aceitáveis.

Quais são as principais questões éticas na gestão de infecção por tuberculose latente?

 O diagnóstico e tratamento da infecção latente por TB é caracterizado pela incerteza. Os atuais testes diagnósticos têm baixo valor preditivo para identificar indivíduos que irão desenvolver doença ativa. Portanto, é incerto se um dado paciente irá se beneficiar de tratamento preventivo. Um paciente com infecção latente por tuberculose não apresenta risco de transmissão da TB, mas tem um risco potencial no futuro, caso ela ou ele desenvolva TB ativa. Enquanto isso, testes e tratamento para um eventual futuro risco de infecção por tuberculose latente podem impor danos na forma de efeitos adversos da medicação, estigma, carga psicológica e inconveniência. A proporcionalidade deve, portanto, ser uma consideração importante.

Em que contexto o DOT pode ser eticamente justificável como estratégia para garantir a adesão? 

A adesão à terapia de longo prazo, como o tratamento da TB, é muito complexa e não pode ser prevista com precisão para maioria dos pacientes. A falta de adesão ao tratamento da TB tem consequências graves para os pacientes e para a saúde pública, como o desenvolvimento de cepas resistentes, transmissão adicional e morte. O DOT é uma maneira eficaz de garantir adesão ao tratamento por monitoramento direto da ingestão de medicamentos. No entanto, é também onerosa e restritiva em muitos contextos, e pode impor encargos adicionais àqueles com a doença. Portanto, é eticamente justificável somente quando feito parte de uma abordagem centrada no paciente. Tal abordagem deve incluir os seguintes componentes:

– Informação adequada e contextualizada aos pacientes sobre a tuberculose, incluindo os riscos que a não adesão representa para eles, para suas famílias e para a comunidade, e justificando o benefício de ter essa adesão monitorada pelo DOT centrado no paciente;

– Identificação pelos profissionais de saúde das principais barreiras à conclusão de tratamento em conjunto com o paciente;

– Desenvolvimento e implementação de um plano consensual pelos profissionais de saúde e pacientes para abordar todos os obstáculos identificados para aderir ao tratamento, e para oferecer todas as possibilidades de tornar o DOT centrado no paciente uma opção viável. Essas opções podem incluir o DOT baseado na comunidade e ferramentas digitais (VOT). Os pacientes devem ter o direito de escolher o local e a pessoa responsável por ter sua adesão monitorada via DOT. Além disso, a pessoa escolhida para monitorar a adesão deve assumir a responsabilidade de identificar e relatar todas as barreiras que possam surgir durante o tratamento. O paciente e o prestador de cuidados precisam ter certeza de que suas interações serão protegidas contra divulgação inadvertida de detalhes clínicos para partes não envolvidas. As tecnologias digitais podem minimizar tais riscos através de medidas como a encriptação de dados.

– O apoio social é o elemento central de uma abordagem centrada no paciente, permite a adesão ao tratamento e monitoramento através do DOT. Suporte social consiste em informação e educação, apoio psicológico e material, apoio em espécie ou de serviços (como cestas básicas, transporte, transferências em dinheiro). Sua finalidade é minimizar a carga de cuidado aos pacientes, incluindo os custos de monitoramento da adesão (como dinheiro e tempo perdido de trabalho).

Cada encontro entre o paciente e quem tem a responsabilidade de monitorar sua adesão deve ser usado não apenas para supervisionar o tratamento, mas também para oferecer apoio através de informação, educação, motivação e identificação de barreiras à adesão ao tratamento.

 Qual seria uma resposta ética dos programas para pacientes que não aderem ao tratamento ou para garantir o controle de infecção?

O tratamento monitorado sob um DOT centrado no paciente pode ser uma maneira eficaz de adesão ao tratamento, mas é uma opção que não deve ser imposta aos pacientes. Da mesma forma, a adesão a práticas adequadas de controle de infecção por TB, especialmente em pacientes para os quais todas as opções de tratamento foram esgotadas, não deve ser aplicada sem um devido processo. Programas que frequentemente enfrentam problemas com pacientes na adesão devem rever sua estratégia geral de atendimento centrada no paciente. Casos isolados de não adesão podem refletir fatores específicos do paciente, em maior escala sugerem que o sistema de saúde não conseguiu implementar adequadamente uma abordagem centrada no paciente. Por exemplo, dificuldades no acesso aos cuidados em face de eventos adversos podem ser uma razão para interromper o tratamento. Assim, uma avaliação cuidadosa de todos os possíveis obstáculos deve ser conduzida. Todos os métodos possíveis para uma abordagem centrada no paciente, incluindo DOT ou VOT em casa, e o apoio social necessário devem ser oferecidos aos pacientes.

Em casos raros, se todos os esforços para realizar o DOT centrado no paciente falharem e o paciente ainda permanecer infeccioso, o isolamento involuntário pode ser considerado uma vez confirmado que o regime prescrito é eficaz (a resistência a medicamentos foi excluída) e existem razões para suspeitar de não adesão (o paciente não aparece para tomar os medicamentos; não há ganho de peso; os sintomas não melhoram). Isolamento involuntário pode também ser considerado necessário para pessoas com TB que não têm opções de tratamento e se recusam a adotar as medidas de controle de infecção recomendadas, apesar de todo o apoio prestado.

Cuidados Paliativos

O sofrimento zero é um dos objetivos da Estratégia Fim da TB. Cuidados paliativos são definidos como uma abordagem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes que enfrentam a doença, através da prevenção e alívio do sofrimento através da identificação precoce, avaliação e tratamento impecáveis ​​da dor e de outros problemas, físicos, psicossociais e espirituais. A tuberculose é uma doença com risco de vida em que a vasta maioria dos pacientes pode ser curada, embora uma parcela significativa das pessoas ainda sofra e morra devido à falta de acesso ao tratamento ou devido a tratamento e cuidado inadequados. Assim, a relevância dos cuidados paliativos na TB é majoritariamente, se não exclusivamente, limitada a pacientes com MDR / RR-TB, e especialmente aqueles com XDR-TB, para os quais as taxas de cura são muito baixas com as ferramentas de tratamento existentes. O acesso aos cuidados paliativos é um componente central do direito humano à saúde. O Comitê de Direitos Econômicos, Sociais e Culturais da ONU declarou que os Estados Partes têm a obrigação de respeitar o direito à saúde “abstendo-se de negar ou limitando a igualdade de acesso para todas as pessoas. . . para… serviços de saúde paliativos”. As partes também têm uma obrigação fundamental segundo o direito à saúde de “fornecer medicamentos”, conforme definido no Programa de Ação da OMS sobre Medicamentos Essenciais (A Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da OMS inclui mais de 25 medicamentos de cuidados paliativos).

Qual pessoa com TB deve ser priorizada para cuidado paliativo? 

Garantir o acesso oportuno ao tratamento que salva a vida de todas as pessoas com tuberculose é a principal prioridade para aliviar o sofrimento deles. O cuidado que alivia o sofrimento é parte integrante do cuidado para todas as pessoas com TB em todos os momentos durante o curso da doença. Programas nacionais de tuberculose e todos os prestadores de cuidados de saúde devem notar que o sofrimento é mais grave na TB-XDR devido à cronicidade habitual e às opções limitadas para o tratamento eficaz; e este é um grupo a ser priorizado para a prestação de cuidados paliativos até que regimes mais eficazes sejam desenvolvidos.

Quando é antiético isolar pessoas com tuberculose?

É antiético isolar pessoas com tuberculose se a pessoa não for contagiosa ou se não oferece benefícios claros à saúde pública e para a comunidade. Dada a gravidade do isolamento e seus efeitos negativos sobre os direitos, interesses e bem-estar de uma pessoa, incluindo estigma em potencial, o isolamento não pode ser justificado se existem outras formas de proteger o público de infecção, como a inscrição no tratamento eficaz e uso de máscaras. O isolamento, voluntário e involuntário, também é antiético se aos indivíduos isolados não são oferecidos tratamento quando o tratamento existe, medidas eficientes de controle de infecção e condições humanas de vida, tais como abrigo adequado, saneamento, comida, água e acesso à comunicação com o mundo exterior.

É eticamente aceitável recorrer a medidas de isolamento involuntário no contexto da tuberculose?

O tratamento da TB deve ser feito voluntariamente, com consentimento informado do paciente e cooperação. Como explicado acima, envolver o paciente nas decisões sobre o tratamento mostra respeito, promove a autonomia e melhora a probabilidade de adesão. A não adesão é muitas vezes o resultado direto da falta de envolvimento do paciente totalmente no processo de tratamento. Embora tenha havido uma grande publicidade sobre alguns casos de pessoas com TB não querendo passar por tratamento, é importante lembrar que esses casos são ocorrências altamente infrequentes. Indivíduos que foram devidamente aconselhados sobre os riscos e benefícios do tratamento da TB raramente recusam cuidados, e a adesão não é necessariamente um problema em uma abordagem centrada no paciente. Isolamento involuntário nunca deve ser um componente de rotina dos programas de TB. No entanto, existem situações raras em que, apesar de todos os esforços razoáveis, os pacientes não aderem ao tratamento prescrito, ou não desejam cumprir as medidas de prevenção e controle de infecção. Para tais casos, os interesses de outros membros da comunidade podem justificar esforços para isolar o paciente involuntariamente. Como explicado abaixo, o isolamento involuntário deve ser cuidadosamente limitado, de acordo com uma lei ou política pré-existente, e usado apenas como último recurso, já que isso restringe diretamente a autonomia dos pacientes e afeta muitos direitos (liberdade de circulação, emprego etc.). Detenção involuntária em uma instituição não-médica, como em uma cela de prisão, é sempre antiético porque não fornece nenhum benefício clínico. Na terminologia dos direitos humanos, isolamento involuntário interfere no direito do paciente à liberdade, enquanto limita a autonomia do paciente e, possivelmente, gerando também estigma ou insegurança aos indivíduos.

Todos os programas devem desenvolver leis e políticas de acordo com esta orientação que claramente explica quando e como o isolamento involuntário de pacientes é permitido. Decisões sobre isolamento involuntário devem ser tomadas de forma transparente, com oportunidades de revisão externa e apelação, e devem ser feitas por autoridades sanitárias em vez de médicos clínicos. Qualquer programa que experimenta frequentes recusas de cuidados, ou problemas significativos de adesão, deve avaliar cuidadosamente o seu trabalho e analisar se está fazendo tudo o que pode para implementar uma abordagem centrada no paciente descrita neste documento. A sociedade civil também deve ser envolvida neste processo de avaliação.

O isolamento respiratório no manejo da TB pode assumir a forma de isolamento físico no hospital ou em casa, ou o uso de máscaras usadas pelos pacientes, e é quase sempre voluntário. Isolamento involuntário, exceto em circunstâncias estreitamente definidas (conforme descrito abaixo), é antiético e infringe os direitos de liberdade de um indivíduo, tais como circulação, liberdade de associação e estar livre de detenção arbitrária. A inscrição imediata num regime de tratamento eficaz é a forma mais adequada de impedir a transmissão em um curto período de tempo, e nenhuma medida de isolamento respiratório além da utilização de máscaras é recomendável quando tal regime é viável e o paciente adere a ele. Geralmente, aqueles com TB ativa querem proteger seus entes queridos e a comunidade mais ampla da infecção. Em alguns casos, os pacientes podem ser inicialmente relutantes em aceitar o isolamento, se necessário, para proteger a saúde pública. Esta situação pode geralmente ser resolvida ouvindo os pacientes para entender o que eles precisam, e fornecendo apoio social. Em circunstâncias muito raras, todos os esforços para persuadir os pacientes a aceitar o isolamento voluntário podem falhar. Em tais casos, o isolamento involuntário pode ser considerado eticamente aceitável, dadas certas condições, como explicado abaixo. No entanto, o isolamento involuntário deve ser sempre o último recurso a ser considerado apenas depois de tudo falhar. É importante saber que a razão pela qual muitos países continuam lutando contra altas taxas de TB não é pelo fato de os indivíduos se recusarem a tomar a medicação, mas sim porque existem problemas sistêmicos mais profundos, como pobreza, falta de acesso aos cuidados primários etc.

Em que circunstâncias pode o isolamento involuntário de pessoas com tuberculose ser eticamente apropriado?

Para pacientes que desejam se submeter a tratamento efetivo, o isolamento geralmente não é necessário nem apropriado. Estudos mostraram que o tratamento de pessoas com tuberculose em casa com medidas apropriadas geralmente não impõe riscos substanciais para outros membros do domicílio. No momento em que um diagnóstico é feito, é frequentemente o caso em que os contatos domiciliares já foram expostos ao paciente doente e a possibilidade de contrair infecção diminui rapidamente, uma vez que o tratamento é iniciado. Mesmo para pacientes com MDR / RR-TB, modelos de tratamento baseados na comunidade foram implementados com sucesso em diversas configurações diferentes. Assim sendo, cuidado comunitário deve sempre ser considerado antes que o isolamento seja contemplado. Os países e os programas de TB devem criar serviços e estruturas de apoio para assegurar que os cuidados baseados na comunidade sejam tão amplamente disponíveis quanto possível. O isolamento nunca deve ser implementado como uma forma de punição. Pacientes que recusam tratamento e que representam um risco para os outros devem ser informados com antecedência de que a recusa continuada pode resultar em isolamento compulsório. O isolamento involuntário deve ser limitado a circunstâncias excepcionais, quando um indivíduo:

– é conhecido por ser contagioso, recusa o tratamento eficaz e todas as medidas para assegurar que a adesão tenha sido tentada e provada sem sucesso; OU

–  é conhecido por ser contagioso, concordou com tratamento ambulatorial, mas não tem capacidade de instituir controle de infecção no domicílio e recusa internação; OU

– é altamente provável que seja contagioso (com base em evidências laboratoriais), mas se recusa a submeter-se à avaliação do seu estado infeccioso, enquanto todos os esforços foram feitos para estabelecer um plano de tratamento que atenda às suas necessidades.

Quais proteções se aplicam à maneira pela qual o isolamento involuntário deve ser implementado? 

Se, em um raro caso individual, é feita uma avaliação de que o isolamento involuntário é o único meio razoável ​​de salvaguardar o público, é essencial assegurar que a maneira em que o isolamento é implementado é ético e não discriminatório. Isolamento involuntário deve ser um último recurso, de acordo com uma lei ou política pré-existente, menos restritiva possível e ocorrer em um ambiente médico apropriado. Quando é determinado que um caso individual requer isolamento involuntário, o indivíduo interessado deve ter o direito de recorrer da decisão da forma jurídica apropriada. Um paciente em isolamento involuntário mantém todos os outros direitos, exceto os necessários para a proteção da comunidade em geral.

É imperativo que o isolamento involuntário seja visto como uma medida drástica a ser usada em casos muito raros para o benefício da saúde pública somente quando um paciente, após informações adequadas sobre o seu estado, recusa-se a cooperar, e nunca como meio de conveniência ou como forma de punição.

Tabela 1. Condições necessárias para justificar o isolamento involuntário 

O isolamento é necessário para prevenir a propagação da tuberculose.

Evidência de que o isolamento provavelmente será eficaz neste caso.

O paciente se recusa a permanecer isolado, apesar de estar adequadamente informado sobre os riscos, o significado de estar isolado e as razões para o isolamento.

A recusa do paciente coloca outras pessoas em risco.

Todos os outros direitos e liberdades (como as liberdades civis básicas), além do movimento, são protegidos.

Todas as medidas menos restritivas foram tentadas antes de forçar o isolamento.

O devido processo e todos os mecanismos de recurso relevantes estão em vigor.

O paciente tem, pelo menos, necessidades básicas satisfeitas.

O tempo de isolamento dado é o mínimo necessário para atingir seus objetivos.

 É sempre apropriado obrigar o tratamento de pessoas com TB mesmo com a sua objeção?

Não. Enquanto pessoas em situação de transmissão de TB que não aderem ao tratamento ou que são incapazes ou não querem cumprir as medidas de prevenção e controle de infecção apresentam riscos significativos para o público, esses riscos podem ser resolvidos isolando-se o paciente. Pacientes que estão isolados ainda devem ter a oportunidade de receber tratamento, mas se não o aceitarem, a sua recusa informada deve ser respeitada. Forçar esses pacientes a se submeterem ao tratamento por causa de sua objeção exigiria invasão inaceitável da integridade corporal, e também poderia colocar prestadores de cuidados de saúde em risco. Além disso, como uma questão prática, seria provavelmente impossível fornecer tratamento eficaz sem a cooperação do paciente. No entanto, os esforços para convencer o paciente a reexaminar sua recusa não devem ser abandonados.

Referências

FORTES, Pablo Dias. A justa dose da medida: o tratamento compulsório da tuberculose em questão. Interface (Botucatu) [online]. 2016, vol.20, n.58.

WHO. Ethics Guidance for the implementation of the End TB Strategy. Geneva, 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

^[1] De acordo com as diretrizes da própria OMS, comunico que este trabalho não representa oficialmente uma tradução autorizada.